Comprendre le système de santé en France

 Le parcours de soins coordonné
Afin de vous faire rembourser au mieux de vos frais de santé, il existe un parcours de soins coordonné qui vous permet d’être remboursé au maximum du tarif de base de la sécurité sociale. Pour cela, il est nécessaire de déclarer un médecin traitant.

Le médecin traitant a un rôle de coordonnateur des soins. Ainsi, pour toute consultation chez un spécialiste, il est nécessaire de passer par le médecin traitant (hors gynécologue et ophtalmologue). Les chirurgiens dentistes font exception et ne sont pas concernés par le parcours de soins. Ils peuvent être consultés directement sans pénalités.

Toute personne qui n’a pas déclaré de médecin traitant ou qui ne respecte pas le parcours de soins coordonné est pénalisée d’une majoration de sa participation aux frais d’assurance maladie (ticket modérateur) de 40 % ainsi que d’une majoration des honoraires médicaux, dans la limite de 17,5 % du tarif médical opposable, appliquée par le médecin conventionné. Attention : les organismes complémentaires de santé ne prennent pas en charge ces surcoûts.

Vous avez sur le site de l’Assurance Maladie, www.ameli.fr, la liste des médecins de votre ville ainsi que leurs tarifs. En secteur 1, les médecins doivent appliquer les tarifs de base de l’assurance maladie, (sans dépassement d’honoraire). En secteur 2, les médecins peuvent moduler librement leurs honoraires.

La carte vitale est indispensable aux français dans le parcours de soins : Elle contient tous les éléments administratifs du patient et permet de lui simplifier la vie par la prise en charge de ses soins et éventuellement de ses remboursements. La carte vitale doit être mise à jour à chaque changement de situation (déménagement, mariage, naissance...). D’ici quelques années, chaque assuré aura la nouvelle carte vitale avec photo d’identité, qu’il soit assuré ou bénéficiaire (conjoint - enfant de + de 16 ans).

La carte Vitale simplifie vos démarches et vous évite l’envoi de feuilles de soins papier. Présentez-la à chaque professionnel de santé pour un remboursement plus rapide. Chez certains professionnels de santé, la présentation de la carte Vitale permet parfois la dispense de l’avance de frais sur la partie prise en charge par l’Assurance Maladie : c’est le tiers payant.

En complément des remboursements de la Sécurité sociale, vous pouvez bénéficier de remboursements complémentaires en souscrivant un contrat auprès d’une mutuelle.

Ce qui reste à votre charge

Le ticket modérateur correspond à la partie des dépenses de santé qui reste à votre charge après le remboursement de l’Assurance Maladie. Il s’applique sur tous les soins et frais médicaux remboursables, qu’il s’agisse d’une consultation chez un médecin, d’un achat de médicaments sur prescription médicale. Si vous avez une complémentaire santé, elle peut prendre en charge tout ou partie de votre ticket modérateur si le contrat que vous avez souscrit le prévoit. Renseignez-vous.

Par contre, si vous êtes hors du parcours de soins coordonnés, c’est-à-dire si vous n’avez pas déclaré de médecin traitant ou si vous consultez directement un autre médecin, l’Assurance maladie va majorer votre ticket modérateur et vous serez moins remboursé. (Par ex, pour un médecin généraliste en secteur, l’Assurance maladie ne vous remboursera que 30 % du tarif de la consultation au lieu de 70 %, moins 1 euro au titre de la participation forfaitaire).

La participation forfaitaire de 1 € est demandée aux plus de 18 ans pour toutes consultations ou actes réalisés par un médecin, mais également sur les examens radiologiques ou analyses. Vous ne versez la participation forfaitaire de 1 € chez le chirurgien-dentiste ; masseur-kinésithérapeute ; sage-femme ou infirmière ; orthophoniste ou orthoptiste ; dans le cadre d’une intervention chirurgicale, d’une hospitalisation complète d’une ou plusieurs journées à l’hôpital ; pour les actes réalisés dans le cadre du dépistage organisé du cancer du sein.

La franchise médicale : La franchise médicale est une somme déduite des remboursements effectués par votre caisse d’Assurance Maladie sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires et donc à votre charge. Le montant de la franchise est de 0,50 € par boîte de médicaments ; 0,50 € par acte paramédical ; 2 € par transport sanitaire. Le montant de la franchise médicale est plafonné à 50 € par an pour l’ensemble des actes ou prestations concernés. Toutes les personnes sont concernées par la franchise sauf les moins de 18 ans, les bénéficiaires de la CMU complémentaire ou de l’aide médicale de l’Etat ; les femmes prises en charge dans le cadre de la maternité.

Le forfait hospitalier représente la participation financière du patient aux frais d’hébergement entraînés par son hospitalisation. Il est dû pour tout séjour supérieur à 24 heures dans un établissement hospitalier public ou privé, y compris le jour de sortie (18 € par jour en hôpital ou en clinique ; 13,50 € par jour dans le service psychiatrique d’un établissement de santé – 1^er/01/2010). Il est parfois pris en charge par les mutuelles ou les complémentaires santé, renseignez-vous donc auprès de votre complémentaire.

Régime étudiant

Jusqu’à 20 ans ou plus si vous êtes scolarisé, vous restez ayant droit de vos parents. Toutefois, dès 16 ans vous pouvez bénéficier de votre propre numéro de sécurité sociale (vous recevrez votre première carte vitale) et percevoir vos remboursements. C’est au moment de votre inscription dans un établissement d’enseignement supérieur que vous pourrez vous affilier au régime obligatoire de Sécurité sociale étudiante, et ce, de 20 à 28 ans. Les étudiants boursiers sont dispensés de la cotisation (environ 200 € par an).

NOUVEAU DISPOSITIF 2010/2011

Le Conseil régional Ile-de-France a mis en place une aide au financement d’une complémentaire santé pour les étudiants boursiers des échelons 0 à 4.
L’étudiant se verra remboursé son adhésion à une mutuelle dans la limite de 100 € par an. Pour cela, il devra résider en Ile-de-France et souscrire à une mutuelle à titre individuel. Ce montant garantit le remboursement à 100 % des soins courants et des hospitalisations.
Ce dispositif sera mis en place par des conventions avec les sociétés mutualistes gérant les étudiants du régime général de Sécurité sociale. Pour bénéficier de cette aide, rendez-vous dans un point d’accueil LMDE ou SMEREP avec votre carte d’étudiant et votre attestation de bourse.